一、事件經(jīng)過(guò)

目前，該廠(chǎng)發(fā)電機組處于全停檢修狀態(tài)，#1至#5發(fā)電機組全部停運。66kV甲、乙線(xiàn)經(jīng)66kV甲、乙母線(xiàn)、#2主變、 #3主變至#4主變、#5主變帶廠(chǎng)用電及12條對外直配負荷線(xiàn)路運行。5月31日14時(shí)25分，#2主變電流1000A、有功19MW、 無(wú)功4WVAR,系統正常運行中，運行人員執行#2主變由66kV甲母線(xiàn)倒至乙母線(xiàn)運行的倒閘操作，就地操作過(guò)程中，操作人員未按照操作票中“先合上#2主變624乙刀閘，再拉開(kāi)#2主變624甲刀閘”的順序操作，而是跳項操作，先拉開(kāi)#2主變624甲刀閘，造成帶負荷拉刀閘，導致66kV母差保護動(dòng)作，66kV甲乙母線(xiàn)失電，廠(chǎng)用6kV、380V母線(xiàn)失電，12條直配負荷線(xiàn)路停電. 經(jīng)處理，15時(shí)20分，廠(chǎng)用系統及直配線(xiàn)路恢復供電。

二、 原因分析

1.直接原因

①、 電氣運行人員王X為監護人.陳XX為操作人，二人在進(jìn)行模擬操作時(shí)，誤將 “合上#2主變624乙刀閘”模擬成“合上#2主變624甲刀閘"，未及時(shí)糾正模擬錯誤.此時(shí)，由于#2主變624乙刀閘在合位，所以系統允許#2主變624甲刀閘進(jìn)行合閘操作電腦解鎖鑰匙允許打開(kāi)#2主變624甲刀閘閉鎖，為誤操作埋下隱患。

② 、實(shí)際操作中，監護人及操作人未履行安全職責，違章操作，未進(jìn)行“四對照”，在未合上#2主變624乙刀閘情況下直接拉開(kāi)#2主變624甲刀閘，造成帶負荷拉刀閘。

2、間接原因

①、 運行管理弱化。對運行操作紀律抓的不嚴，未認真執行操作票制度，在電氣倒閘操作中，監護人不能認真履行操作監護職責，操作人忽視操作票程序、不執行“四對照”，運行操作存在隨意行為。反措落實(shí)不力，未將防止電氣誤操作措施落實(shí)到運行工作崗位。

② 、監督管理缺失。有關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、安監人員未嚴格監督檢査操作票執行工作，在運行操作中各級把關(guān)不到位.尤其不能對運行操作進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤把關(guān)。

三、暴露問(wèn)題

1、安全責任不落實(shí)。廠(chǎng)級和車(chē)間級有關(guān)負責人及管理人員日常運行管理、反措落實(shí)、監督檢查等工作中，安全履職不到位安全監管工作弱化，以致運行操作紀律松弛。

2、運行基礎工作缺失.誤操作發(fā)生后.當班電氣運行班長(cháng)日志及值長(cháng)日志未對誤操作情況、設備損壞與影響，以及系統恢復情況等進(jìn)行記錄，不利于后續相關(guān)運行操作和對事件的調查分析。

3、‘‘兩票三制”專(zhuān)項治理工作不力。廠(chǎng)級和車(chē)間級有關(guān)負責人、專(zhuān)業(yè)管理人員沒(méi)有認真組織推動(dòng)相關(guān)治理工作，導致工作不深入，尤其不能深入排查治理“兩票三制”執行過(guò)程中的違章問(wèn)題，以致發(fā)生惡性電氣誤操作事件。

4、防止電氣誤操作措施落實(shí)工作抓的不嚴。各級專(zhuān)業(yè)員責任心不強，不能在崗位工作中，結合日常管理、定期工作和專(zhuān)項工作認真落實(shí)防止電氣誤操作措施，沒(méi)有發(fā)揮好專(zhuān)業(yè)技術(shù)對安全工作的支撐與保證作用。

5、春檢效果不佳。春檢工作剛剛結束，就發(fā)生惡性電氣誤操作，表明以查領(lǐng)導、査思想、查管理、查制度、查隱患、查整改等“六查”為重點(diǎn)的春檢工作沒(méi)有取得實(shí)效，尤其在查領(lǐng)導、思想、查管理、查制度等方面沒(méi)有深入下去，工作浮于表面，安全工作中，存在領(lǐng)導不重視、作業(yè)人員思想麻痹、管理缺位和制度執行不嚴等一系列問(wèn)題。

四、處罰及要求

1、電廠(chǎng)#4機組因運行操作處理不當導致非停，按照《公司電力安全生產(chǎn)獎懲管理規定》和公司細年“零非?！惫ぷ鞣桨?，對企業(yè)處罰10萬(wàn)元，并責令企業(yè)落實(shí)責任人，逐級追究有關(guān)人員責任，做出相應處罰，處罰結果報公司安全環(huán)保部備案。

2、惡性電氣誤操作構成內部統計事故。按《集團公司電力安全生產(chǎn)獎懲管理辦法》第十五條和《公司電力安全生產(chǎn)獎懲管理規定》第十六條、第二十一條規定，對企業(yè)處罰20萬(wàn)元，并責令企業(yè)落實(shí)主要責任者、次要責任者，以及有關(guān)責任人員，對責任人員按照上述規定從嚴處罰，處罰結果報公司安全環(huán)保部備案。

五、相關(guān)要求

1、 認真落實(shí)公司“零非?！惫ぷ饕?。今年1至5月份公司系統發(fā)生機組非停7臺次，同比增加2臺次，有上升趨勢，同時(shí)，7臺次機組非停均存在人員責任問(wèn)題，應引起高度重視。企業(yè)要強化“零非?！崩砟?，完善降非停工作機制，堅持問(wèn)題導向，狠抓責任落實(shí)與監督考核，切實(shí)把降非停各項工作落到實(shí)處，著(zhù)力提升機組安全穩定運行水平。

2、強化“兩票三制”專(zhuān)項治理工作。企業(yè)分管生產(chǎn)領(lǐng)導牽頭，認真梳理“兩票三制”專(zhuān)項治理情況，倒查治理不力責任，逐級推動(dòng)治理工作向縱深發(fā)展。安監、生技部門(mén)分別牽好頭，嚴格監督檢查治理過(guò)程，從嚴監督考核“兩票三制”執行過(guò)程中的各類(lèi)違規違章問(wèn)題，推動(dòng)治理工作取得實(shí)效。

3、嚴格落實(shí)“四不故過(guò)”原則.按照“四不放過(guò)”原則認真調查處理毎一起不安全事件，突出查找管理原因，深入整改管理問(wèn)題，切實(shí)推動(dòng)各級負責人及管理人員履職盡責。電廠(chǎng)、公司按照此通報，深入分析誤操作事件存在的各類(lèi)問(wèn)題，認真制定整改計劃，整改計劃及整改結果報公司安全環(huán)保部備案。其他企業(yè)認真吸取教訓，舉一反三，結合安全生產(chǎn)月活動(dòng)，進(jìn)一步查找安全工作存在的各類(lèi)問(wèn)題，著(zhù)力補齊管理短板，強化防范措施落實(shí)，避免同類(lèi)事件再次發(fā)生。

4、深化隱患排查治理工作。企業(yè)各級負責人親自安排，各級專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員深度參與，繼續推進(jìn)隱患排查治理工作。尤其要充分利用技術(shù)監督、反措落實(shí)、精密點(diǎn)檢與診斷等技術(shù)手段，發(fā)現深層次的設備安全隱患。近期重點(diǎn)開(kāi)展好輸卸煤及制粉系統火災爆炸隱患、電氣和熱機誤操隱患，以及熱工保護聯(lián)鎖存在的問(wèn)題等排查治理工作，嚴防輸煤皮帶火災、粉塵火災爆炸，以及電氣和熱機誤操作等事故。